Formulaire consentement - Club fatbike Lac Brompton

RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES

CHAQUE PARTICIPANT DOIT REMPLIR CE FORMULAIRE AVANT D'ACHETER SON ACCÈS JOURNALIER OU PASSE DE SAISON

Nos sentiers sont très biens entretenus et sécuritaires mais nos assurances aiment bien savoir que vous êtes conscient des risques associés à la pratique du Fatbike.

Ce formulaire est maintenant obligatoire pour accéder à nos sentiers.
Merci de votre compréhension.

NOM DU PARTICIPANT *

	HOMME
	FEMME

NOM D'UN PARENT SI ENFANT DE MOINS DE 14 ANS

1 - RISQUE DE L'ACTIVITÉ

Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qu'offre le Club Fatbike Lac Brompton et en partenariat avec Domaine Lac Brompton. Les risques de l'activité de vélo à pneus surdimensionnés (Fatbike) et/ou la raquette à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives : Blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.) / Blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.) / Froid ou hypothermie / Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus.

2 - ÉTAT DE SANTÉ

Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc.*

3 - CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES

Exactitude des renseignements

J'atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l'information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu'elle permettra à Club Fatbike Lac Brompton et en partenariat avec Domaine Lac Brompton de dresser un profil de sa clientèle. Je suis conscient(e) que les activités offertes par Club Fatbike Lac Brompton et en partenariat Domaine Lac Brompton se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d'une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l'occasion d'en discuter avec une personne responsable de l'activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d'entreprendre l'activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité. Je m'engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu'à l'égard des autres personnes m'entourant. Le guide se réserve le droit d'exclure toute personne qu'il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu'il m'est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

4 - DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE

Renonciation

Je renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu'à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m'appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).

5 - AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D'URGENCE

Premiers soins

J'autorise Club Fatbike Lac Brompton et en partenariat avec Domaine Lac Brompton à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J'autorise également Club Fatbike Lac Brompton et en partenariat avec Domaine Lac Brompton à prendre la décision dans le cas d'un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s'il y a lieu, à mes propres frais.

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE